Ретракционые пасты: клинический обзор. Часть I
Введение
Ретракционные пасты на российском стоматологическом рынке получили статус «диковинки»: многие их попробовали и не поняли – как это? зачем? и почему? Прежде всего, так случилось из-за того, что мы получили доступ к зарубежным материалам и технологиям, но научное и клиническое обоснование их применения у нас часто отсутствует. Многие зарубежные монографии и учебники до сих пор не переведены на русский, и они не особенно востребованы российскими стоматологами.
Миф о «волшебной» ретракционной пасте, сформированный фирмами дистрибьюторами, разбился при столкновении с реальностями российской стоматологии.
Дело в том, что применение ретракционной пасты имеет свои особенности и предусматривает применение концепции высокоточного протезирования.
Цель статьи – рассказать о методике применения ретракционной пасты и представить собственные клинические наблюдения применения различных ретракционных паст.
Основные определения и обзор литературы.
Ретракция - (от лат. retractio стягивание, сокращение) это уменьшение объема клетки, ткани или другого морфологического образования за счет сокращения (укорочения) некоторых элементов его структуры.
Ретракция зубодесневой бороздки – это комплекс мер, направленных на временное расширение зубодесневой бороздки в вертикальном и горизонтальном направлении за счет оттеснения и уменьшения объема тканей десны, остановку или предупреждение кровотечения и уменьшение выделения десневой жидкости.
Показания к ретракции:
- Получение оттиска зубного ряда при изготовлении непрямой реставрации с конечной линией препарирования, расположенной рядом или под десной;
- Цементировка реставрации с конечной линией препарирования, расположенной рядом или под десной;
- Пломбирование кариозных полостей 2 или 5 класса по Блэку.
Ретракция необходима при поддесневом размещении края прямой или непрямой реставрации. Считается, что наддесневое расположение реставраций наиболее благоприятно для десны (1, 23, 24). В то же время возросшие эстетические требования пациентов и поддесневые поражения твердых тканей зуба требуют от стоматолога выполнения поддесневого препарирования.
В результате исследований Laufer BZ и др. (17) было установлено, что для получения оттиска с предсказуемым положительным результатом необходимо расширить зубодесневую бороздку до 0,18 мм в области вершины свободного десневого края и до 0,15 мм на уровне края поддесневого уступа, расширение до 0,10 не гарантирует проснятие края препарирования согласно исследованию Baharav H и др. (2) (в этом исследовании использовались 3 вида оттискного материала, 5 различных марок оттискных материалов, получали одноэтапный двухслойный оттиск индивидуальной ложкой, 10 оттисков для каждого материала).
Что такое «биологическая ширина» и последствия травмы тканей десны.
Термин "биологическая ширина" обозначает комплекс десневых тканей вокруг зуба, который располагается над альвеолярной костью. Гистологически он включает в себя соединительную ткань (Шарпеевы волокна) и прикрепленный к зубу эпителий. Некоторые исследователи включают в биологическую ширину и десневую бороздку со свободным эпителием (рис.1, 2).
Рис. 1. Гистологический срез зубодесневого соединения.
Впервые гистологическое строение и средние размеры "биологической ширины" установил Gargiulo A. et al. в исследовании на удаленных зубах (3). Средние размеры биологической ширины: 1,07 мм (прикрепленная соединительная ткань) + 0,97 мм (прикрепленный эпителий) = 2,04 мм. Размер десневой бороздки - 0,69 мм (рис. 2).
В 1994 году Vacek et al. (36) также исследовали феномен биологической ширины. Было установлено, что в среднем размер биологической ширины - 2 мм, также как и в исследовании Cargiulo A.. Кроме того, они сообщили, что биологическая ширина у некоторых людей может быть узкой - до 0,75 мм, или широкой - до 4,3 мм, а размер биологической ширины у моляров в среднем на 0,33 мм больше, чем у передних зубов.
Эта информация говорит о том, что размеры биологической ширины необходимо определять у каждого пациента индивидуально. Под анестезией плоским пародонтальным зондом измеряют расстояние до альвеолярной кости, из полученного результата вычитают глубину десневой бороздки.
Рис. 2. Схема "биологической ширины".
При размещении края коронки в пределах биологической ширины возможны два различных ответа окружающих тканей. Если альвеолярная кость, окружающая зуб слишком тонкая, то обычно происходит резорбция костной ткани и рецессия десны с восстановлением нормальной биологической ширины. В другом случае при глубоком расположении края коронки наблюдается постоянное воспаление десневых тканей и образование пародонтальных карманов.
Различают два биотипа десны: толстый и тонкий. Прикрепленная десна, которая располагается непосредственно над альвеолярной костью, варьирует по толщине у разных людей и у разных зубов.
Толстый биотип. В этом случае толстый слой альвеолярной кости перекрывает корни зубов с губной или щечной стороны, и соответственно перекрывающие его ткани десны будут толстыми. Травма и острое воспаление десны будет скорее приводить к образованию пародонтальных карманов, чем к рецессии десны, в качестве манифестации потери прикрепления. Обычно ему соответствует невыраженная фестончатость десневого края, коронковые части зубов частично прикрыты десной.
Тонкий биотип. Тонкий слой альвеолярной кости располагается с губной стороны зубов, соответственно перекрывающая его прикрепленная десна будет тонкой. В результате травмы десны от реставрационных процедур будет происходить рецессия десны с обнажением цементно-эмалевой границы и поверхности корня. Для тонкого биотипа характерно значительное обнажение клинических коронок зубов, выраженная фестончатость десны, зубы чаще имеют треугольную форму.
Кроме биотипов, выделяют различное расположение альвеолярного костного гребня относительно тканей десны (15).
В норме от свободного десневого края до гребня альвеолярного отростка в области передних зубов имеется расстояние с вестибулярной стороны 3 мм, а с проксимальных сторон - около 4 мм (при наличии соседних зубов). Нормальное расположение альвеолярного гребня встречается у 85% пациентов. При травме ткани заживают с потерей 15% от исходного уровня (11, 37).
Низкое положение альвеолярного гребня наблюдается, если расстояние до альвеолярного отростка более 3 мм с вестибулярной стороны и более 4 мм с проксимальных сторон, встречается в 13% случаев. Сочетание низкого положения альвеолярного гребня и тонкого биотипа тканей пародонта имеет наименее предсказуемый результат конечного положения десны после травмы (38). Заживление может проходить неполноценно, возможна рецессия маргинальной десны, дефекты десневых сосочков с образованием просветов между коронками.
В 2% случаев наблюдается высокое положение альвеолярного гребня, при этом расстояние до альвеолярного гребня менее 3 мм с вестибулярной стороны и менее 4 мм с проксимальных сторон. Ткани пародонта при высоком положении альвеолярного гребня наиболее чувствительны к нарушению биологической ширины.
Рис. 3. Схема расположения альвеолярного гребня относительно тканей десны по Kois (15).
Таким образом, излишняя ретракция мягких тканей десны приведет к травме соединительнотканного прикрепления и создаст впоследствии риск неконтролируемой рецессии, особенно если у пациента тонкий альвеолярный гребень и тонкий биотип тканей.
Maynard (19) и Wilson (39) установили, что если коронка устанавливается апикальнее десневого края, то она должна располагаться в пределах десневой бороздки (intracrevicularly), и как минимум на 0,5 мм от прикрепленного эпителия в сторону коронки.
Существует сложность измерения глубины десневой бороздки, т.к. пародонтальный зонд легко пенетрирует прикрепленный эпителий и, возможно, соединительнотканные волокна. Степень пенетрации различна и зависит от давления на зонд, диаметра кончика зонда и степени воспаления десны.
Kois (12, 13, 14) предложил использовать измерение всего десневого комплекса (под анестезией выполняется зондирование вершины гребня костной ткани или "трансгингивальное" зондирование), чтобы определить расположение основания бороздки для интракревикулярного расположения края коронки. Он ввел термин билогическая зона: сочетание соединительнотканного прикрепления, прикрепленного эпителия и десневой бороздки апикальнее края коронки. Апикальное распространение края коронки должно быть как минимум 2,5 мм от альвеолярного гребня: 1 мм соединительнотканного прикрепления, 1 мм прикрепленного эпителия и 0,5 мм бороздки апикальнее края реставрации. Эта концепция особенно важна при препарировании зуба под коронку после операции удлинения коронковой части зуба, т.к. после пародонтальной хирургии полное восстановление пародонта может происходить от 6 недель до 2 лет.
Однако выполнение правила, предложенного Kois, не гарантирует 100% результат, т.к. возможны индивидуальные особенности биологической ширины.
Согласно Spear (34) измерение зубодесневого комплекса у интактного зуба с противоположной стороны челюсти или нелеченного хирургически зуба предоставляет наиболее точные значения индивидуальной биологической ширины. Если такое исследование невозможно, то, согласно Spear, можно измерить премоляр.
*Оригинальный источник: журнал "Панорама ортопедической стоматологии"
www.dentalrevue.ru
03.06.2009
Статьи для стоматологов - архивные публикации >>
Copyright © stoma-expo.ru
