<< назад к списку

Ретракционые пасты: клинический обзор*. Часть II

Ряховский А. Н., д.м.н., профессор,
заведующий отделением современных технологий протезирования,
Ерошкина Е.А., Уханов М.М., младший научный сотрудник ЦНИИ стоматологии

Методы ретракции

• Применение ретракционных нитей. Наиболее популярен метод двух нитей: тонкая нить 000 заводится под десну за уступ, нить 00 укладывается поверх уступа коронки. Наиболее широко применяемый метод ретракции. Так, согласно опросу (10), проведенному среди американских ортопедов – стоматологов в 1999 г., 98% респондентов применяют для ретракции ретракционные нити, из них 44% используют метод двух нитей. Однако при использовании этого метода существует риск травмы эпителиального прикрепления и последующей рецессии десны. Некоторые авторы рекомендуют по возможности препарировать над десной при использовании метода ретракции двумя нитями (5). Также сообщается о том, что применение ретракционной нитки и метода двух нитей может привести к непредсказуемой рецессии десны и дискомфорту для пациента (31). При исследовании состава десневой жидкости и десневого индекса после ретракции нитью было обнаружено значительное увеличение провоспалительного цитокина TNF-alpha (его уровень был повышенным даже через 28 дней после ретракции) и изменение десневого индекса, которое пришло в норму через 2 недели после ретракции (9). Ретракционные нити часто смачиваются или пропитываются различными гемостатическими агентами для предотвращения кровотечения после удаления нити. Может применяться раствор эпинефрина, хлорид алюминия, сульфат железа и аминокапроновая кислота. Было обнаружено, что только раствор эпинефрина вызывает длительную вазоконстрикцию и предотвращает кровотечение после удаления нити (8, 27). В то же время, было обнаружено, что раствор эпинефрина и хлорида алюминия обладают цитотоксичностью по отношению к клеточным культурам десневых фибробластов; цитотоксичность в большей степени выражена у эпинефрина (18).
• Применение медных колец, индивидуально подгоняемых под размер шейки зуба. Сейчас почти не применяется.
• Ротационный кюретаж. Выполняется бором вокруг уступа. Требует анестезии. После процедуры открывается кровотечение, вероятна неконтролируемая рецессия десны (4).
• Электрохирургия. Прибор генерирует электрический ток высокой частоты. Тонким электродом коагулируется часть десны вокруг края уступа. Согласно Coelho (4), после применения электрохирургического метода ретракции возможна непредсказуемая рецессия тканей десны. В другом исследовании (7) было обнаружено, что ткани десны одинаково реагируют на ротационный кюретаж и электрохирургическое воздействие. Измерения проводились в течение 4-12 недель. Электрохирургический метод требует обязательного выполнения местной анестезии.
• Лазеры. Все три типа лазеров применимы для ретракции мягких тканей десны (эрбиевый, ND:YAG и диодный (Odyssey, Ivoclar/Vivadent)). Обычно применение лазера не вызывает дискомфорт у пациента до и после процедуры, и в большинстве случаев может применяться без местной анестезии (31, 25). При опросе врачей, использующих в своей работе лазер, 79% ответили, что использует его для ретракции десны перед оттиском (16).
• Применение ретракционных паст. Большинство ретракционных паст обеспечивают комбинированную ретракцию, т.е. увеличение пасты в объеме в процессе химической реакции и механическое расширение десневой бороздки сочетается с воздействием гемостатических препаратов. Ретракционая паста вначале имеет мягкую и пластичную консистенцию, вступает в реакцию после смешивания с катализатором или, взаимодействуя с кислородом воздуха или ротовой жидкостью, принимает твердую, эластичную консистенцию. Применение ретракционной пасты не наносит травму тканям десны, в отличие от вышеописанных методов, и считается наиболее щадящим способом ретракции. Не требует выполнения местной анестезии и наличия дополнительного дорогостоящего оборудования. Согласно Shannon (32), применение ретракционной пасты исключает риск рецессии десны и резорбции костной ткани, связанные с повреждением эпителиального прикрепления. Кроме того, Pescatore (26) и Poss (29) сообщают о том, что использование ретракционной пасты экономит время врача на ретракцию десны не менее 50% от стандартной процедуры с ретракционными нитями и снижает травму мягких тканей.

Рис. 4. Аппарат фирмы Parkell для электрохирургии Рис. 5. Диодный лазер Odyssey фирмы Ivoclar, предназначенный для работы с мягкими тканями, в том числе для ретракции десны перед оттиском

Ретракционные пасты

Одна из первых монографий, в которой описывалось применение ретракционной пасты - книга Martignoni, M and Schoenberger, Alwin. «Precision Fixed Prosthodontics Clinical and Laboratory Aspect», изданнаяв 1991 г. (20). К сожалению, профессор Martignoni умер в 2006 году, весь тираж монографии распродан, и повторного издания не будет.

Martignoni исследовал металлокерамические коронки под микроскопом и обратил внимание на то, что основным фактором сохранения здоровья десны является изготовление высокоточной коронки, контур которой в области края будет совпадать с направлением корня. Для изготовления такой коронки необходимо, чтобы техник на модели видел часть корня за уступом, поэтому оттиск, на котором осталась ретракционная нитка, не передает всю информацию зубному технику: будет затруднен обзор корня за уступом.

Рис. 6. Точный край коронки в вертикальном и горизонтальном направлении - основная цель концепции высокоточного протезирования Рис. 7. Ретракционная нитка 000, оставленная за уступом в технике ретракции при помощи «двух нитей». Техник не сможет увидеть на модели направление корня и создать коронку с правильным вертикальным направлением

В сотрудничестве с компанией Dow Martignoni и Feinman создали ретракционную пасту Gingifoam, на основе материала Silastic. Эта паста представляет собой силиконовый эластомер, который вулканизируется при комнатной температуре; паста состоит из двух компонентов: полидиметилсилоксановой базы и катализатора на основе олова. При взаимодействии базы и катализатора происходит реакция высвобождения водорода. Появление газа внутри силиконовой матрицы приводит к увеличению пасты в 4 раза от исходных размеров. В то же время паста сохраняет твердую эластическую консистенцию и воспроизводит топографические детали, как оттискной материал.

Профессор Martignoni предлагал два варианта внесения пасты: на силиконовом шаблоне и на временных коронках. Ретракционная нитка перед оттиском не используется, выполняется отсроченный оттиск, временные коронки устанавливаются на опорные зубы сразу после препарирования с применением метода «двойной перебазировки». Все это имеет важное значение, т.к. ретракционная паста позволяет получить оттиск со здоровых тканей десны с минимальной травмой зубодесневого соединения (профессор Martignoni рекомендовал использовать ретракционную нитку размером 000 только во время препарирования зуба под коронку). Такое мнение профессора Martignoni разительно отличается от рекомендаций современных производителей, которые рекомендуют применять ретракционную пасту сразу после препарирования, невзирая на кровоточащую и травмированную десну.

Как достичь здорового состояния пародонтальных тканей вокруг отпрепарированного зуба?

Вот несколько основных правил:

1. До препарирования должны быть удалены над- и поддесневые зубные отложения.
2. Препарирование должно выполняться атравматично для десны с сохранением «биологической ширины» зуба. Если «биологическая ширина» была нарушена из-за поддесневого разрушения зуба, необходимо выполнить операцию удлинения коронковой части.
3. Временная пластмассовая коронка должна быть изготовлена с двойной перебазировкой – это позволит добиться точного прилегания временной коронки. Второй раз наливается небольшое количество жидко замешанной пластмассы непосредственно на уступ зуба и одевается временная коронка. Чем меньше количество пластмассы, тем меньше усадка и искажения – этим достигается очень точное прилегание коронки в краевой области. Край временной коронки должен быть хорошо обработан и отполирован. Временная коронка должна быть изготовлена и зафиксирована сразу после препарирования. Во время фиксации временный цемент наносится только по краю коронки, т.к. излишки цемента не позволят точно установить коронку.
4. Хорошее прилегание временной коронки достигается, если уступ на зубе ровный и хорошо отшлифован. Необходимо использовать торцевые алмазные боры для обработки уступа. Наилучшие результаты достигаются при применении ручных шлифовальных инструментов – chisels.
5. Оттиск должен выполняться после заживления тканей десны, но не более чем через неделю. Этот период важен еще и потому, что не успеет раствориться временный цемент, на который фиксируется временная коронка. Это значит, что по краю коронки не будет щели, где может скапливаться зубной налет, и ткани десны будут в более здоровом состоянии.

Рис. 8. Выполняется отсроченный оттиск. В десневую бороздку введена непропитанная ретракционная нитка Ultrapak 000, чтобы немного механически расширить десневую бороздку перед применением ретракционной пасты Рис. 9. На зубы нанесена ретракционная паста GingiTrac. Предварительно была удалена ретракционная нитка и получен оттиск базовой массой А-силикона Рис. 10. Ретракционная паста придавлена временными коронками Рис. 11. Вид ретракционной пасты GingiTrac после выведения из полости рта Рис. 12. После ретракции ретракционной пастой был получен двухслойный двухэтапный оттиск из А-силикона (Express, 3M) Рис. 13. Вид рабочей модели до разрезания

*Оригинальный источник:
журнал "Панорама ортопедической стоматологии"
www.dental-revue.ru

04.06.2009

Статьи для стоматологов - архивные публикации >>

Copyright © stoma-expo.ru