Показать меню

Публикации по бизнесу


<< назад к списку

Конфликтные ситуации в стоматологии и факторы защиты врачей от необоснованных претензий

На основании опыта, приобретенного в связи с участием в ведомственных и судебно-медицинских экспертных комиссиях, автор анализирует причины и поводы конфликтов с пациентами в стоматологии, вопросы, особенно сложные для экспертной оценки. Особое внимание уделяется поводам и причинам возникновения необоснованных претензий в стоматологической практике, а также факторам защиты от них. Приведены практические рекомендации по корректному оформлению медицинской документации, а также других документов, свидетельствующих об осознанном согласии с планом лечения. Обоснована потребность внедрения в медицинскую практику систем стандартизации, которые являются реальным средством для предупреждения конфликтных ситуаций с потребителями медицинских услуг.

На протяжении ряда лет в нашей стране наблюдается увеличение количества судебных исков к врачам-стоматологам. Едва ли это можно связать с ухудшением качества оказания стоматологической медицинской помощи, тем более что последнее десятилетие ознаменовалось появлением богатого арсенала новых видов стоматологических материалов и медицинской техники, позволяющих оказать широкий спектр стоматологических услуг на должном уровне.

Увеличение количества жалоб и претензий со стороны пациентов и тенденция к их росту, очевидно, могут быть обусловлены, с одной стороны, появлением большого числа стоматологических клиник различных форм собственности и внедрением рыночных отношений в практику стоматологии, когда пациент является одновременно потребителем стоматологических медицинских услуг. С другой стороны, возбуждение гражданских исков при неудовлетворенности пациента оказанным лечением может объясняться осознанием своих прав как субъектов правового государства.

В соответствии с действующим законодательством, в частности с Федеральным законом «О защите прав потребителей», наши пациенты впервые получили право на оценку качества оказанной медицинской услуги и право предъявлять претензии вплоть до судебных исков в случаях, если они этим качеством не удовлетворены. В области стоматологии, в особенности ортопедической, связанной с техническим компонентом выполнения медицинской услуги — изготовлением и установкой зубного протеза, пациенты наиболее часто считают себя способными давать верную оценку качества выполненной услуги.

К сожалению, далеко не всегда пациенты адекватно оценивают качество оказанной им медицинской помощи. Наиболее часто причиной их заниженной оценки являются необоснованные ожидания результатов лечения. Так, анализ содержания исков к стоматологическим клиникам, проведенный нами по материалам Московского городского Бюро судебно-медицинской экспертизы, позволил условно подразделить эти дела по трем основным категориям. Около 30% дел составляют вполне обоснованные претензии пациентов к неудовлетворительному качеству лечения и врачебным ошибкам. Большая часть дел — порядка 50% — обусловлена объективной сложностью лечения патологий, которыми страдают пациенты. Около 20% составляют дела, связанные с необоснованными претензиями пациентов, чаще всего страдающих психоэмоциональными расстройствами. Такая доля необоснованных претензий соответствует оценке гражданских дел против врачей-стоматологов и в других странах. Так, например, в ФРГ судебные решения в пользу врачей-стоматологов при рассмотрении исков по претензиям к качеству протезирования составили 30% случаев.

Особенно сложной является экспертиза по искам, когда претензии пациентов спорны. Такие дела проходят обычно длительный процесс консультаций, разбирательств на конфликтных комиссиях, судебно-медицинской экспертизы. Именно в таких случаях нередко особенно остро встает характерная проблема: недобросовестно составленная и неполная документация становится причиной невозможности объективно оценить ситуацию. Судебно-медицинским и/или привлеченным экспертам при оценке проведенного лечения недостатки врачебной документации не позволяют судить о полноте и структуре проведенных диагностических, лечебных, контрольных и реабилитационных мероприятий, не дают аргументов в защиту врача или в подтверждение претензий пациента. Для эксперта основной вопрос при осуществлении судебно-медицинской экспертизы заключается в дифференциации предпосылок осложнений и/или ущерба здоровью пациента: насколько осложнение связано с ошибками или недочетами в процессе врачебной помощи? При экспертизе должны четко различаться:

  1. осложнения, развивающиеся независимо от высокого качества выполнения работы, т.н. ятрогенные осложнения, к которым можно отнести возникновение аллергической реакции на материал протеза, осложнение в результате неправильных действий пациента (недостаточный гигиенический уход за протезом и полостью рта, откусывание жестких продуктов и пр.);
  2. осложнения, вызванные врачебными ошибками при лечении;
  3. осложнения и ущерб здоровью, нанесенный в связи с халатностью и заведомо неправильными врачебными действиями.

Пробелы в документации трактуются, как правило, не в пользу врача и клиники, а в ряде стран Западной Европы рассматриваются как отклонение от стандартов обязательной документации. Для наших судов такие пробелы являются поводом для вынесения решений в пользу пациентов. Сходная картина наблюдается в странах Западной Европы, где, казалось бы, страховая медицина должна заставлять врачей выполнять требования по надлежащему ведению врачебной документации. Так, в ФРГ при рассмотрении гражданских дел против врачей-стоматологов установлены факты неправильного ведения врачебной документации в 10% случаев (с 1986 по 1999), недостаточного информирования пациентов — в 34%.

В отношении дальнейшего увеличения числа исков, в том числе необоснованных, в основном к врачам-стоматологам-ортопедам, к сожалению, прогноз неутешительный. Несомненно, оно будет расти. Это подтверждает, в частности, тенденция роста числа обращений в Городскую комиссию по контролю качества протезирования г. Москвы: за пять лет количество рассмотренных конфликтных ситуаций увеличилось на 20% и составило в 2001 г. 217 случаев, а в первой половине 2002 г. уже было рассмотрено 147 жалоб и претензий, т.е. почти на 40% больше, чем за такой же период предыдущего года.

Мировой опыт свидетельствует о том, что увеличению числа жалоб на некачественное оказание медицинских услуг способствует деятельность адвокатских контор, делающих бизнес на исках к лечебным учреждениям. Так, одна из актуальных проблем в области организации здравоохранения в странах Западной Европы и США — обеспечение прав и защиты врачей в условиях экономии средств больничных касс и компаний, осуществляющих добровольное медицинское страхование, и роста цен на стоматологические услуги. Общая тенденция последних лет, характерная для многих стран Европы, — давление на врача-стоматолога с нескольких сторон: со стороны пациентов, которые предъявляют претензии к некачественному лечению и возбуждают иски по компенсации не только материальных издержек, но и нематериального ущерба; со стороны страховых компаний, не упускающих ни малейшей возможности для экономии собственных средств, наконец, со стороны судебной системы, трактующей любой недочет не в пользу врача.

В нашей практике основными причинами развития конфликтных ситуаций на почве неудовлетворенности пациентов проведенным стоматологическим лечением оказываются следующие.

  1. Недостаточное качество оказанной медицинской помощи. Так, практика стоматологической ведомственной и судебно-медицинской экспертизы показывает, что наиболее частыми и серьезными причинами развития осложнений являются: отсутствие полноценного обследования зубо-челюстной системы; необоснованное расширение показаний к изготовлению несъемных конструкций; изготовление «встречных» мостовидных протезов (одновременное постоянное протезирование зубов-антагонистов); изготовление консольных мостовидных протезов при отсутствии показаний; отказ от использования временных капп и временных пластиночных протезов.
  2. Несоблюдение деонтологических принципов, отсутствие налаженных взаимоотношений с пациентом, направленных на достижение положительных результатов. В том числе несоблюдение требований информирования пациента. Нередко это влечет за собой отсутствие комплаентности пациента.
  3. Недостатки в ведении врачебной документации.

Основным фактором гарантий от предъявления претензий является, естественно, высокое качество оказания стоматологической помощи, которое обеспечивается соблюдением основных принципов диагностики и стратегии лечения. Другими факторами защиты врача и клиник от необоснованных претензий являются:

  • предупреждение необоснованных ожиданий пациента;
  • получение информированного согласия пациента;
  • документальное подтверждение (доказательность) выполнения всех необходимых составляющих медицинской услуги, в том числе информирования и взаимоотношений с пациентом;
  • организация досудебной экспертизы (ведомственной и вневедомственной) в случае претензий пациента.

Особо следует отметить не меньшую важность информационной составляющей, чем чисто врачебной. Необходимо подчеркнуть, что информирование пациентов и получение их осознанного согласия с планом лечения, включая ценовой аспект (так называемое «информированное согласие» — термин, пришедший из GCP), являются важным аспектом отношения «врач — пациент» и служат в дальнейшем аргументом в пользу врача, а иногда и доказательством его правоты при судебных разбирательствах.

Врач должен особенно подробно информировать своего пациента по трем основным вопросам:

  1. Разъяснения по поводу диагноза. Особенно необходимо, если от осознания истинного положения дел зависит решение пациента прибегнуть к рекомендуемому методу лечения.
  2. Информирование о плане лечения. К этому вопросу относится согласование примерной цены лечения. Врач должен также информировать больного о существующих альтернативных методах лечения.
  3. Информирование о типичных рисках, связанных с лечением, о возможном его воздействии на качество жизни пациента в будущем.

Врачебная документация основывается на следующих принципах и служит следующим целям:

  • документирование проведенных исследований и их результатов — подтверждение полноценной диагностики;
  • документирование всех манипуляций, назначений, этапов лечения, промежуточных осмотров и пр. — подтверждение выполнения всех этапов лечения и необходимых процедур;
  • документирование информирования пациента — подтверждение проведения необходимых разъяснений и обсуждения лечения от этапа планирования до рекомендаций по профилактике осложнений.

Иногда руководители наших клиник пытаются ввести различные подписи от пациентов просто в истории болезни. Например, «понял и согласен с предложенным планом лечения и ценой». Нужно понимать, что с точки зрения действующего законодательства такие записи не влекут никаких юридических последствий, т.к. пациент всегда может сослаться на свое незнание медицинских терминов и неосведомленность в области медицины. Однако правильно составленные врачебные записи могут служить доказательным подтверждением выполнения полного объема необходимых манипуляций и информирования пациентов. В то же время, необходимо учитывать, что при отказе от предложенного плана лечения, в соответствии со ст. 33 Основ законодательства об охране здоровья граждан, необходимо зафиксировать это в истории болезни и получить подпись об этом самого пациента или его законного представителя.

Помимо обычных, в том числе в нашей стране, видов врачебной документации, наши западные коллеги применяют дополнительные виды документов для информирования своих пациентов, которые априори снимают целый ряд вопросов, предупреждают претензии и снижают вероятность конфликтов: обязательства врача и персонала по хранению врачебной тайны, информационное письмо для нового пациента (режим работы клиники), протокол разъяснительной беседы с пациентом (в том числе по ценам), информированное согласие пациента на лечение, требование (заявление) пациента провести ему определенную альтернативную терапию, например применение имплантатов, а также некоторые другие.

В нашей стране в настоящее время внедряется система стандартизации в здравоохранении, разрабатываются протоколы ведения больных (ПВБ) — стандарты на медицинские технологии. Протоколы учитывают не только врачебные, но и правовые аспекты медицинской помощи, отношения врача и пациента как исполнителя и потребителя медицинских услуг, например, содержат формы информирования пациента и могут содействовать созданию доказательной базы, подтверждающей надлежащее качество оказанной услуги. Благодаря этому ПВБ могут способствовать предупреждению необоснованных претензий со стороны пациентов и развития конфликтных ситуаций в клинике.

Доктор медицинских наук, профессор
Московского государственного
медико-стоматологического университета
А.Ю.МАЛЫЙ
http://www.stom.ru/

27.01.2011

 

.

 


Публикации по бизнесу - архивные публикации >>

 

Copyright © stoma-expo.ru

Курсы стоматологов

Любая стоматологическая выставка - феерическое событие, пропустить которое не хочется ни стоматологам, ни руководителям, ни владельцам стоматологических клиник. От каждой стоматологической выставки ждут демонстрации новых технологий, мастер-классов, новинок стоматологического оборудования и материалов. Там можно купить профессиональную литературу, встретиться с коллегами, получить пробники и даже пополнить складские запасы по интересным выставочным ценам. А в последнее время - даже выиграть что-то типа романтической поездки на Гавайи или мотоцикла Харлей Дэвидсон.

Жаль только, что случаются стоматологические выставки не каждый день, неделю или месяц. И не в каждом городе, где есть те, кто их с удовольствием бы посетил.

Вот почему и открылась наша постоянная стоматологическая Интернет-выставка, чтобы любой современный человек (а ведь не гоже цивилизованному человеку жить без компьютера и Интернета, не так ли?) получил возможность в любой удобный момент, не сходя с места:

  • побывать в виртуальных павильонах тех же фирм-поставщиков стоматологического оборудования, инструментов и расходных материалов, что и на любимых стоматологических выставках Dental Salon или Dental Expo, познакомиться с новинками, сравнить характеристики,
  • <прочитать статьи и советы специалистов - не только по стоматологии, но и по управлению, маркетингу, многим другим аспектам ведения стоматологического бизнеса.

Как устроена наша стоматологическая выставка:

Для удобства посетителей и простоты восприятия наша выставка расположилась в пяти залах:

  1. в первом зале выставлено стоматологическое оборудование - в широком смысле это все мыслимые приборы и аппараты, стоматологические установки, мебель - в общем, все движущееся, вращающееся, снабженное микросхемами, моторчиками или наоборот, безмолвное, но габаритное и массивное, например - стоматологическая мебель и т.п.
  2. во втором зале демонстрируются стоматологические инструменты - во всем своем разнообразии представлено все то, что стоматологи держат в руках во время работы, и что пациенты считают непременным атрибутом камеры пыток.
  3. в третьем зале расположились стоматологические материалы - у нас на выставке это все то, что не оборудование, и не инструменты.
  4. в четвертом зале - настоящая "изба-читальня", или конгресс-холл для чтения докладов, здесь публикуются статьи для стоматологов.
  5. В пятом зале - бизнес-центр, где руководители и владельцы клиник могут познакомиться с публикациями по стоматологическому бизнесу, а новички и будущие инвесторы - с информацией о том, как открыть стоматологическую клинику.

Если вы потерялись в павильонах, запутались и не знаете, как найти выход или какой-то павильон, посмотрите план выставки, или задайте вопрос организаторам.

Copyright © stoma-expo.ru

Rambler's Top100 Рейтинг Nedug.Ru - клиники Москвы, клиники Петербурга
Реклама: