Инструкция по имплантации (Часть II)
ИНСТАЛЛЯЦИЯ АБАТМЕНТА
Дентальный имплантат Астра Тек представляет собой двухкомпонентную систему, предназначенную как для одноэтапной, так и для двухэтапной хирургических процедур. При выборе одноэтапной хирургической процедуры соответствующий абатмент устанавливается сразу после инсталляции имплантата. Мягкая ткань подгоняется к абатменту, и затем на нее накладывают швы. Когда предпочтительным является первоначальное залечивание операционного поля, на имплантат устанавливают винт-заглушку и на мягкую ткань накладывают швы для плотного соединения. Коническая конструкция (Conical Seal Design™) оказывает влияние на всю процедуру, позволяя с точностью установить абатмент. Приведенные далее инструкции в основном сфокусированы на инсталляции абатмента при двухэтапной хирургической процедуре, хотя эти основные принципы применимы также при одноэтапной хирургии.Подготовка к инсталляции абатмента
1. Когда хирургическая процедура осуществляется в два этапа, маленький хирургический надрез часто является вполне достаточным для удаления заглушек и подготовки к инсталляции абатментов.2. Удалите винты-заглушки с помощью шестигранной отвертки. Теперь имплантаты открыты и соответствующие абатменты могут быть установлены.
Выбор абатментов
Высота манжеты стандартного абатмента (мм)
Комплект глубиномеров, стандартный
Высота манжеты стандартного абатмента (мм) При использовании какого-либо из указанных глубиномеров поместите конусовидный наконечник глубиномера в коническую поверхность имплантата и снимите показания, например, по толщине слизистой ткани для того, чтобы выбрать правильный абатмент.
Комплект глубиномеров, мм
Высота над уровнем имплантата (мм)
Инсталляция стандартных абатментов
1. После того, как формирователь десны или винт-заглушка удалены, что открывает свободный доступ к имплантату, установите стандартный абатмент. Стерильный стандартный абатмент поставляется в стеклянных ампулах, которые заключены в стерильные отрывные упаковки и готовы к применению.2. Стандартный абатмент удерживается и устанавливается с помощью адаптера абатмента. Абатмент является самонапраляющимся и при закреплении на адаптере его легко установить. Проверьте зазор адаптера. Запорная гайка должна быть точно подогнана к О-образному кольцу. Не сжимайте О-образное кольцо. Оставьте зазор в 2 мм между головкой винта и запорной гайкой.
3. Захватите и сожмите манжету Уни-абатмента титановым пинцетом. Привинтите адаптер абатмента на абатмент.
4. Переместите захват пинцетом на запорную гайку и продолжайте завинчивать головку винта.
1.Вставьте самонаправляющийся стандартный абатмент в имплантат.Закрепите его лишь легким усилием пальцев или с помощью трещотки с моментом вращения 15 Н/см, пользуясь переходником для трещотки.
Примечание: Никогда не используйте прямую функцию трещотки для установления абатмента по месту. Переходник для трещоткиВ качестве варианта пользуйтесь угловым наконечником с закрепленным переходником и установленными параметрами для физиодиспенсера, равными 20 об/мин и моментом вращения 15 Н/см.
2. Вывинтите адаптер абатмента вручную, и абатмент останется по месту. Благодаря свойствам конической конструкции (Conical Seal Design™) отсутствует необходимость в проведении радиографического контроля.
3. Когда желателен период залечивания после инсталляции Уни-абатмента, на абатмент следует поставить защитный колпачок. Это защитит верхнюю часть абатмента, а также будет содействовать удерживанию обширной слизистой ткани на расстоянии от конического основания абатмента. Скульптурный дизайн также благоприятствует формированию эстетичного десневого профиля.
| 20°
Защитный колпачок 4.3 мм |
20°
Защитный колпачок 5.5 мм короткий |
20°
Защитный колпачок 5.5 мм длинный |
45°
Защитный колпачок 4.3 мм |
45°
Защитный колпачок 5.5 мм короткий |
45°
Защитный колпачок 5.5 мм длинный |
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД
4. Наложите швы на мягкую ткань несколькими стежками между защитными колпачками для удовлетворительной адаптации. Любые старые временные протезы должны быть соответственно сняты и перебазированы.
Нерассасывающиеся швы снимают через 7–10 дней.
Трехмесячный период залечивания в нижней челюсти и шестимесячный период залечивания в верхней челюсти были первоначально предусмотрены для имплантатов с механически обработанной поверхностью.
Обширные научные и клинические исследования показали, что современные имплантаты, например, с шероховатой поверхностью и улучшенной геометрией могут сократить период залечивания и допускать нагрузки на более раннем этапе.
Тем не менее, когда рассматривается более короткий период залечивания до нагрузки, оценка должна основываться на индивидуальной клинической ситуации.
Качество и количество костной ткани, конструкция протеза, условия нагрузки и первоначальная стабильность должны быть тщательно рассмотрены и оценены.
В основном, в несложных случаях, где отсутствует риск травматической нагрузки и при условии хорошей первоначальной стабильности, время залечивания может быть сокращено до 90 дней для верхней челюсти и до 45 дней для нижней челюсти.
Немедленная нагрузка может быть приложена в области передней группы зубов нижней челюсти, когда используются шинированные конструкции с опорой, по меньшей мере, на четыре имплантата.
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Общие принципы
Верхняя челюсть представляет собой совершенно отличную ситуацию для протезирования с опорой на имплантаты по сравнению с ситуацией в нижней челюсти. Доступ к кости часто ограничен ввиду сильной резорбции альвеолярного отростка, что в сочетании с верхнечелюстными пазухами и носовой полостью, ограничивает количество кости, имеющейся в наличии в качестве опоры для имплантата.
Губчатая структура верхнечелюстной кости включает в себя очень рассеянную сеть костных балок с ограниченной опорой из кортикальной кости. Таким образом, способность к хорошей немедленной стабильности имплантата при его инсталляции снижена.
После оссеоинтеграции имплантаты, несущие нагрузку в верхней челюсти, имеют пониженную опору на костную ткань по сравнению с имплантатами в нижней челюсти. В то время, как нижняя челюсть с четырьмя имплантатами может служить опорой для фиксируемого съемного мостовидного зубного протеза, состоящего из 10–12 единиц, верхняя челюсть нуждается в лучшем распределении имплантатов для такого типа протезов. Это является хорошим способом избежать выдвижения консолей более чем на один премоляр в верхней челюсти. Это означает, что планирование должно быть различным и учитывать количество и местоположение имплантатов для противоположных челюстей.
Подготовка костного ложа под имплантат и инсталляция имплантата
Планирование протезирования должно включать в себя изготовление пластикового прикусного шаблона, показывающего предпочтительное местоположение участков для имплантатов. Это может быть сделано на модели, изготовленной по существующему зубному протезу, или на диагностической модели. В основном, хирургические процедуры в верхней челюсти выполняются в соответствии с теми же принципами, что и для нижней челюсти.
- Надрез альвеолярного отростка сопровождается поднятием слизисто-надкостничного лоскута со стороны щеки и языка.
- Альвеолярный гребень уменьшают, когда он имеет слишком заостренную и узкую форму.
- Костные ложа под имплантаты определеляются и размечаются с помощью направляющего бора.
- Костные ложа под имплантаты постепенно расширяют до оптимального диаметра и глубины посредством процедуры поэтапного сверления.
Такая подготовка имеет крайне важное значение при инсталляции в верхней челюсти, так как свободная подгонка или слишком плотная подгонка являются здесь более критическими, чем в нижней челюсти.
1. Ложа первоначально подготавливают с помощью 2.5 мм фрезы Tiger (с насечкой красного цвета) после того, как они были отмечены направляющим бором. Контрольная фреза рекомендуется в качестве промежуточного шага между фрезами Tiger™ 2.5 мм и 3.2 мм.
2. Окончательная подготовка осуществляется с помощью фрезы Tiger™ диаметром 3.2 мм (с насечкой зеленого цвета) или фрезы Tiger™ диаметром 3.7 мм (с насечкой черного цвета) для имплантата диаметром 4.0 мм и 5.0 мм. Для имплантатов диаметром 3.5 и 4.0 мм нет необходимости в дополнительном сверлении кортикальной фрезой. Тем не менее, благодаря геометрическому строению имплантатов 4.5 и 5.0 мм требуется сверление в цервикальной области с помощью соответствующей конической фрезы.
3. Глубиномер Zebra™ позволяет локализовать дно пазухи и дно носовой полости и имеет значение при планировании удерживания имплантата в этих ограниченных, но все же более плотных костных структурах.
4. Для верхней челюсти с полным отсутствием зубного ряда рекомендуется двухэтапная хирургическая процедура. В большинстве случаев пациент имеет съемный зубной протез, который может быть перебазирован и использован во время периода залечивания и полной оссеоинтеграции. Имплантаты устанавливают и закрывают винтами-заглушками до наложения плотных швов на мягкую ткань.
Через неделю протез освобождается от какого-либо давления и перебазировывается. Проверяется хирургическое поле, после чего определяется продолжительность периода залечивания, в зависимости от индивидуальной оценки состояния пациента, планируемой супраструктуры и первоначальной стабильности установленных имплантатов.
После соответствующего периода залечивания, который равен, по меньшей мере, 90 дням, устанавливается абатмент.
Выбор абатмента и оценка протезирования
1. В случае, когда выбрана одноэтапная хирургическая процедура, формирователь десны или соответствующий постоянный абатмент устанавливается сразу после инсталляции имплантата. Если выбор падает на стандартный абатмент (Uni), необходимо выбрать соответствующую высоту абатмента с помощью глубиномера Uni. Закрепите выбранный стандартный абатмент на адаптере абатмента и закрутите его легким движением пальцев или с помощью трещоточного ключа с усилием 15 Н/см.
2. Для имплантатов, величина отклонения которых варьируется до 40°, можно использовать стандартный абатмент 20°. Стандартный абатмент 45° применяется при отклонении имплантата на величину, превышающую 40°.
3. В некоторых ситуациях предпочтительным является угловой абатмент ввиду неблагоприятного направления имплантата, а также в эстетических целях. Установите винт абатмента с помощью трещоточного ключа при моменте вращения 25 Н/см. Угловой абатментВинт абатмента
4. Закройте абатменты колпачками. Для стандартных абатментов (Uni) пользуйтесь стандартным колпачком для абатмента (ProHeal Cap), а для углового абатмента — колпачком для углового абатмента (Healing Cap, Angled). Мягкую ткань подгоняют к абатменту, и на нее накладывают швы в области вокруг абатмента.
5. Выбор варианта протезирования существенно зависит от степени резорбции. Для фиксированного съемного моста хороший функциональный, эстетический и фонетический результат зависит от относительно хорошо сохранившегося альвеолярного отростка. Менее эффективным, но все же положительным вариантом для пациента может быть съемный зубной протез. Такой протез имеет опору на мягкие ткани и не полагается полностью на имплантаты в своей устойчивости. Он дает желаемый эстетический и фонетический результат без отрицательного воздействия на гигиену.
Для зубных протезов в лишенной зубов верхней челюсти необходимо установить, по меньшей мере, четыре имплантата, чтобы обеспечить адекватную опору и продолжительную стабильность.
РУКОВОДСТВО ПО ПРОТЕЗИРОВАНИЮ ОДНОГО ЗУБА
Дооперационное планирование
При протезировании одного отсутствующего зуба переднего ряда существенно важным является снятие диагностического слепка и изготовление шаблона, который укажет оптимальное расположение и наклон имплантата. Коронка протеза должна имитировать естественный зуб настолько реально, насколько это возможно.
Целью восстановления одного зуба является такое протезирование, при котором коронка будет выступать из слизистой оболочки, сохраняя естественный профиль, при этом она должна иметь сходство по внешнему виду с симметричным зубом. Такие факторы как наклон и вертикальное положение имплантата, архитектура мягкой ткани вокруг имплантата и расположение края коронки должны быть приняты во внимание до начала хирургического этапа.
Отсутствие зуба приводит к резорбции альвеолярного отростка. Во многих случаях это является критическим, когда рассматривается костная опора, необходимая для хорошего позиционирования имплантата.
Особенно на фронтальном участке верхней челюсти резорбция может послужить причиной образования впадины со стороны щеки, что будет влиять на расположение имплантата в более небной позиции.
В настоящее время рекомендуют процедуры наращивания альвеолярного отростка до начала инсталляции имплантата, а не принятие компромиссного решения при выборе позиции расположения имплантата.
Цель протезирования заключается не только в инсталляции имплантата, но также и в получении хорошего эстетического и функционального результатов при постановке коронки.
Показания и противопоказания
Общие показания и противопоказания к хирургическим операциям при протезировании с применением имплантата Астра Тек также применимы к хирургическим операциям, связанным с протезированием одного зуба.
Подготовка костного ложа под имплантат
Хирургическая процедура — поэтапная
1. Сделайте разрез в соответствии с прилагаемым рисунком. Если позволяет пространство, предпочтительно расположить разрез в 2 мм от десневого кармана при прохождении межзубного промежутка; в противном случае, сосочки должны являться частью лоскута. Это дает лучшую возможность сохранить имеющий важное значение эстетический вид десневых сосочков.
2. Поднятие лоскута должно обеспечить хорошую видимость и доступ при сверлении. Начните сверление шаровидным бором (направляющее сверление), предпочтительно в соответствии с показаниями, снятыми с модели. Максимальная скорость — 1,500 об./мин.
3.Установите глубину и величину наклона для имплантата с помощью фрезы Tiger™ диаметром 2.5 мм с насечкой красного цвета.
4. Контрольная фреза диаметром 3.2 мм с насечкой зеленого цвета рекомендована в качестве промежуточного этапа между использованием фрезы Tiger™ диаметром 2.5 мм с насечкой красного цвета и стандартной фрезой Tiger™ диаметром 3.2 мм с насечкой зеленого цвета или фрезой Tiger™ диаметром 3.35 мм с насечкой черного цвета. Это обеспечивает повышенную устойчивость и ориентир для процедуры сверления, особенно если кость имеет губчатую структуру.Если имеющееся в наличии пространство между прилегающими зубами узкое, может понадобиться удлинитель бора для того, чтобы избежать помех со стороны зубов во время сверления.
5. Подготовьте ложе до оптимального размера для самонарезающегося имплантата с диаметром 4.5 мм, применяя фрезу Tiger™ диаметром 3.2 мм ( или 3.35 мм, если кость плотная).При установке имплантатов диаметром 5.0 мм необходимо пользоваться соответствующими фрезами Tiger 3.7 мм (с насечкой черного цвета) и 3.85 мм (с насечкой коричневого цвета).
6. При инсталляции имплантатов диаметром 4.5 и 5.0 мм используйте коническую фрезу с её направляющим наконечником для формирования отверстия конической формы, необходимого для конической секции имплантата. Весь имплантат должен быть полностью погружен в альвеолярный гребень. Это означает, что вся ширина ложа под имплантат должна быть получена в пределах кортикальной кости. Вся величина ширины на конической фрезе указана от начала показательной линии.
Инсталляция имплантата
7. Вскройте упаковку с имплантатом и подготовьтесь к процедуре инсталляции как описано на стр. 20–21. Установите имплантат вручную с помощью пластиковой головки (которая находится на имплантате) или непосредственно с помощью углового наконечника со скоростью вращения 20 об./мин и моментом вращения 35 Н/см.
8. Окончательно затяните имплантат с помощью динамометрического или простого трещоточного ключа. Удостоверьтесь в том, что достигнуто плотное соединение в конической области между имплантатом и костной тканью.
9. При одноэтапной процедуре продолжайте инсталляцию, установив абатмент, как это будет описано в следующем разделе. Если планируется проведение двухэтапной процедуры установки, имплантат следует закрыть винтом-заглушкой. Вставьте винт-заглушку 4.5/5.0 по месту с помощью шестигранной отвертки. Прикладывайте лишь легкое усилие при завинчивании винта-заглушки. Благодаря конической конструкции достигается максимально плотное прилегание при минимальном вращении.
10. Наложите швы на участок, чтобы добиться ничем не нарушаемого первоначального заживления.
Инсталляция абатмента ST
До инсталляции абатмента следует убедиться в том, что имплантат отвечает установленным требованиям с точки зрения хорошей первоначальной стабильности и оссеоинтеграции. Продолжительность периода залечивания для успешной оссеоинтеграции имплантата устанавливается в зависимости от локальных условий в кости. Инсталляция абатмента представляет собой атравматическую процедуру, которая благоприятствует процессу заживления и окончательному эстетическому результату.
Правильный выбор абатмента для получения оптимального эстетического результата означает, что край коронки должен быть расположен под десной. Следует предположить возможность атрофии десневого края как реакции на хирургическое вмешательство и, вероятно, в последующие годы — как реакции на коронку. Это означает, что высота абатмента должна быть выбрана таким образом, чтобы край коронки был расположен под десной, по крайней мере, на 2 мм.
Описание процедуры инсталляции абатмента ST
На рисунках проиллюстрирована двухэтапная процедура.
1. Определите местоположение винта-заглушки и удалите его с помощью выполнения маленького разреза или перфорированного отверстия в закрывающей его слизистой оболочке. Если имеется в наличии ограниченный объем слизистой покрывающей оболочки, предпочтительной является процедура выполнения разреза с возвращением на место лоскута.Тщательно и точно выполненная хирургическая операция представляет собой абсолютную предпосылку для получения хорошего конечного эстетического результата. Красота естественных десневых сосочков никогда не может быть восстановлена, если сосочки удалены или повреждены.
2. Рассчитайте расстояние от верхушки имплантата до края окружающей имплантат слизистой оболочки с помощью глубиномера Zebra™ , чтобы обеспечить правильный выбор величины высоты абатмента.
3. Закрепите абатмент ST в пластмассовой крепежной муфте. Поместите абатмент ST в имплантат. Удостоверьтесь в том, что выполнена внутренняя шестигранная блокировка.Закрепите фиксирующий винт ST с помощью шестигранной отвертки, проходя через крепежную муфту. Придерживая крепежную муфту, закрепите фиксирующий винт ST максимальным вращением вручную. Это означает, что для большинства из нас потребуется вращательный момент 15–20 Н/см.Как вариант, пользуйтесь динамометрической трещоткой с моментом вращения 25 Н/см.
4.Срежьте оттискную/временную головку ST, чтобы использовать ее в качестве залечивающего колпачка. Это может быть сделано ножницами или вращающимся диском.Используйте отрезанную головку для изготовления временной коронки из акриловой пластмассы или воспользуйтесь ей в том виде, в каком она есть, если эстетические моменты не имеют решающего значения.Оттискная головка абатмента ST
5.Оттискная головка и временная коронка не должны иметь окклюзионных контактов. Удостоверьтесь в том, что оттискная головка расположена плотно на абатменте по всей своей длине, включая восьмигранный участок.До начала процедуры протезирования рекомендован период залечивания, равный двум-трем неделям.
ИЗВЛЕЧЕНИЕ ИМПЛАНТАТОВ И АБАТМЕНТОВ
Имплантаты
В случае, когда имплантат по какой-либо причине представляет трудности для инсталляции или должен быть заменен, он всегда может быть извлечен, после чего может быть выполнена процедура последующего сверления и/или установки имплантата другого размера.
Важно правильно пользоваться инструментами и начинать процедуру подготовкой к работе переходника или адаптера имплантата до начала извлечения.
Подготовка индивидуального адаптера и переходника
Когда переходник находится во все еще закрепленном состоянии, начните его вращение для извлечения имплантата. Пользуйтесь динамометрическим трещоточным ключом или обычным трещоточным ключом с переходником, соединенными вместе посредством гаечного ключа.
Удерживайте динамометрический трещоточный ключ или обычный трещоточный ключ в устойчивом положении по часовой стрелке.
Поворачивайте запорную гайку с помощью гаечного ключа против часовой стрелки для плотного взаимного прилегания.
Переходник трещоточного ключа
Извлечение с помощью переходника
Вывинтите имплантат, поворачивая запорную гайку гаечным ключом против часовой стрелки.
Подготовка адаптера имплантата
Если переходник был снят, пользуйтесь адаптером имплантата для извлечения имплантата. Проверьте буферное кольцо и удостоверьтесь в том, что оно не пережато.
Между головкой винта и запорной гайкой должен быть зазор в 1—2 мм. Удостоверьтесь в том, что адаптер имплантата правильно установлен в имплантат.
Соедините динамометрический трещоточный ключ с переходником при закрепленном адаптере или пользуйтесь обычным трещоточным ключом на адаптере имплантата. Удерживайте инструмент в устойчивом положении по часовой стрелке и закрепите запорную гайку гаечным ключом, поворачивая его против часовой стрелки.
Извлечение с помощью адаптера имплантата
Отсоедините динометрический трещоточный ключ или обычный трещоточный ключ. Вывинтите имплантат, пользуясь только гаечным ключом на запорной гайке.
Примечание. Подробные инструкции и альтернативные методы извлечения имплантатов и абатментов содержатся в Руководстве по извлечению компонентов системы.
Абатменты
Там, где существует необходимость заменить абатмент, процедура проста и не занимает много времени.
Адаптер абатмента и гаечный ключ — единственные инструменты, которые требуются в этом случае. В случае очень плотной посадки абатмента рекомендуется пользоваться набором инструментов системной поддержки процедуры извлечения.
Активизация
Проверьте буферное кольцо адаптера абатмента и удостоверьтесь в том, что оно не пережато. Между головкой винта и запорной гайкой должен быть зазор в 1–2 мм. Установите адаптер на абатмент.
Держите головку адаптера устойчиво и закрепите запорную гайку движением гаечного ключа против часовой стрелки.
Извлечение
Освободите абатмент, слегка поворачивая запорную гайку твердым коротким движением гаечного ключа.
Заметки
[ Часть I ]
http://www.stom.ru/
18.01.2011
Статьи для стоматологов - архивные публикации >>
Copyright © stoma-expo.ru
